髌骨软骨正常情况下就像光滑的水泥抛光路面(如此比喻方便患者理解,其实其更像光滑的白色陶瓷表面),不会对车轮胎造成磨损,现在您的软骨可能就像马路表面被大货车压出来个坑,车胎压过就会互相磨损,在实际人体上就是蹲起、上下楼等动作的时候膝关节前方疼痛,甚至有响声。面对软骨损伤,如果症状不严重,软骨损伤面积小,或是尚无变形,仅有软骨软化等表现,尚可保守治疗。其治疗原则包括:1、避免重复损伤动作而使病情加重!这种损伤仍然会加重,尤其是过多重复蹲起和上下楼动作,尤其是爬山,就像已经破坏的路面如果还让大货车压,当然会快速恶化。那怎么办?当然需要禁止大货车行驶,也就是减少做这类动作,因为这些动作都会成倍加重膝关节的负重。2、增强身体对外界损伤的抵抗能力。锻炼大腿(主要指股四头肌)肌肉力量,因为它的增强,可以明显减低膝关节前方的压力(主要指髌股关节),增强膝关节稳定性,同样可以起到保护髌骨软骨的作用。临床上方法主要有股四头肌的等长、等张收缩(可以适当抗阻力);这个过程很慢,需要患者有很好的耐心和毅力!3、合理的药物辅助治疗(主要是提供帮助软骨生长的营养成分和增加关节面的润滑程度)。长期间断口服含有氨基葡萄糖(Glucosamine)甚至硫酸软骨素(Chondroitin)的药物,补充膝关节内软骨合成所需要的主要成分,当然,年纪越大的患者,这种药物效果一般来说会越不好,因为机体也在衰老,合成能力也在下降。但临床效果显示,大多数老年人也有一定的效果。关节内注射透明质酸类(Hyaluronic Acid)的药物。这也是软骨成分之一,但更是正常关节液的有效成分。软骨损伤尤其是严重损伤的患者,关节内此类正常成分会被破坏,所以适当补充会有一定效果。当然,这是有创性治疗,即需要注射器针头穿刺进入关节,然后注入药物,会有疼痛、过敏、出血、甚至关节内感染等风险,但临床上发生率很低,尤其是由有经验的医生操作。当然,并不是每个患者都应该注射:经过口服药物治疗无效甚至过敏的患者,同时膝关节没有明显积液,经常感觉膝关节僵涩的患者比较适合。4、必要时的手术治疗(这一点需要根据病情,由有经验的医生检查确认,并跟患者及家属共同商议后才能实施;这里暂不做叙述。)如果以上治疗方式无效,则只能进一步干预治疗了。针对这样的软骨损伤,尤其是大面积的软骨损伤,目前最好的治疗方式就是软骨细胞移植!但是,目前国内大部分医院由于条件限制,无法进行软骨细胞移植,因而对一些小面积的软骨损伤,只能采用微骨折或是骨软骨移植等方式。既然如此,就希望术后能达到最好的治疗效果。因此,在这里就简单介绍一下微骨折术后的康复训练,最大程度的提高手术后疗效,延缓软骨纤维化和退变的进程!术后0-2周:在直腿支具的加班保护下负重㈠手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡术后一天:术后24小时可扶双拐脚不着地行走(仅限去厕所!)1踝泵:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,清醒时尽可能多做。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习:即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/每日)3腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习:患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上,大于500次/每日。4正确体位摆放:患腿抬高放于枕头上,足尖向正上方,不能歪向一边,膝关节下方应空出,不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受,则在医生指导下摆放于舒适体位。5 CPM练习:8小时/天。或自行进行屈曲练习:坐位,去除夹板,患腿完全放松,双手扶膝关节处,提起并放下使关节被动屈伸(角度范围根据软骨损伤部位不同而不同!),8小时/天。此练习持续至术后8周!屈曲练习后即刻冰敷20分左右,如平时有关节内明显发热、发胀的感觉,可再冰敷2—3次/日㈢术后2天:拔除引流或无引流(根据引流量会适当调整)1继续以上练习。2踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。每次下床后进行可有效防止肿胀。3开始侧抬腿练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。4开始后抬腿练习,俯卧(脸向下趴在床上),患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。术后2-4周:1继续并加强以上练习。2除每日小范围被动屈曲外,每周1-2次练习至屈曲120°(如合并ACL等损伤,建议到90度即可!),并逐渐加大角度,以避免粘连。术后5-8周:1被动屈曲达120-130°。2术后8周开始负重及平衡练习:5分/次,2次/组,2-3组/日。术后8-10周:1开始前后、侧向跨步练习:要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。2静蹲练习:下蹲至无痛角度,调整脚离墙的距离,使膝一直垂直于足尖下蹲角度小于90°。在无痛及可控制的最大角度保持二分钟1次。2分钟/次,间隔5秒,5-10次/组,2组/日。3力求达到正常步态行走。术后10周—3个月:1开始单膝蹲起练习:在0-45°范围蹲起,要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。必要时可双手提重物以增加练习难度。20次/组,间隔30秒,2-4/连续组,1-2次练习/日。2有条件,并且关节肿痛不明显的患者可以开始固定自行车练习以提高关节灵活性。无负荷至轻负荷!20-30分/次,2次/日。3坐位抗阻伸膝:使用沙袋等为负荷练习,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。术后3个月后:1俯卧屈膝:每日俯卧位屈曲使足跟至臀部距离与健腿相同,持续牵伸10分钟/次。2台阶前向下练习:20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。3保护下全蹲:3-5分/次,1-2次/日。4开始游泳,跳绳及慢跑。注意:后期,以上所有动作可根据症状和个体进行强度的调整,但之前要和医生有很好的沟通!适可而止,循序渐进!二次整理者:沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科;浙江大学骨科研究所;浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金;浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室;中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组;本人专业诊治范围:1,肌腱病&肌腱/韧带损伤:肘-网球肘;肩-肩周炎,肩袖损伤;膝-弹跳膝,跑步者膝,前交叉韧带损伤;踝-跟腱炎,跟腱断裂;手腕部-腱鞘炎;筋膜炎2,再生医学技术治疗运动系统疑难杂症,包括:软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生;门诊类型:肌腱病专科门诊!致谢:感谢郑鹏医师,杨渝平医师等的分享;
膝关节软骨损伤的治疗一直是骨科领域一个难题,因为关节软骨没有血管、神经及淋巴组织,修复能力有限。正常膝关节面有透明软骨覆盖,一旦透明软骨损伤会引起关节疼痛、不稳和僵硬,加速关节退变,导致骨关节炎的发生。国外有学者报道关节软骨损伤的发生率为5%,特定人群如运动员,发生率可高达22%~50%[4]。Curl等回顾31 516例膝关节镜检查情况,发现63%存在软骨损伤。美国每年大约有4 300万软骨损伤患者,软骨损伤及并发症的治疗费用大概耗资640亿美元。可见关节软骨损伤给人类健康带来了极大危害,加重了社会医疗负担。目前外科治疗软骨损伤的方法主要有关节镜下冲洗、软骨清理成形,钻孔微骨折,自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植。这些方法虽然各有不同,但对缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能具有重要作用。微骨折术由于操作简单,临床随访疗效比较满意,因此在临床上应用最为广泛[1]。 微骨折术最早由Steadman和Rodrigo于1985年开始应用于临床, 治疗时首先清理损伤不稳定的软骨面到正常关节软骨边缘,暴露损伤区软骨下骨,然后采用微骨折尖锥在软骨下骨表面钻孔,孔间距约为3~4 mm,孔深度约2~4 mm,使软骨下骨的骨髓细胞、软骨源性和骨源性细胞渗透到损伤区,所渗出的血凝块附着到周围正常关节软骨边缘,形成纤维软骨修复缺损区以恢复关节正常功能[5]。微骨折术是对软骨下骨钻孔方法的进一步改进。Pridie最早在1959年报道软骨下骨钻孔方法治疗软骨损伤,经过长期临床应用发现钻孔术所使用的手摇钻或电钻在操作过程中会产生大量热量,使周围骨质发生坏死影响疗效;另外在有限的术野中操作手摇钻或电钻钻孔极不便利,因此有学者设计不同角度微骨折尖锥用于软骨面上钻孔,有效防止了骨热灼伤坏死,并能用手力控制穿孔深度,防止软骨下骨力学支撑结构的破坏,提高了微骨折术疗效[5]。Steadman等[6]报道采用关节镜下微骨折术治疗72例膝关节全层软骨损伤的长期随访结果,平均随访时间11.3年(7~17年),Lysholm和Tegner评分均有明显改善,患者主观评价满意率为80%。Passler[7]在1992~1998年应用微骨折技术治疗351例患者,162例在术后3~6年,平均4.4年时进行了随访,其中78%症状改善,18%无明显变化。 目前一般认为微骨折术主要适用于股骨髁和胫骨平台负重区全层软骨缺损或髌骨和股骨滑车接触面全层软骨缺损的治疗。虽然没有明显全层软骨缺损,但关节软骨已经从软骨下骨上潜层分离形成不稳定软骨片,此时也可采取微骨折术进行治疗。Steadman[8]认为采取微骨折术时软骨损伤面积的大小没有特别限制,即使较大面积的软骨损伤采取微骨折术也可获得满意疗效。但是一般认为由创伤所导致的孤立性软骨损伤疗效要优于退行性变软骨损伤,损伤面积<4 cm2时治疗效果优于>4 cm2,患者年龄<40岁效果优于40岁以上。退行性变的膝关节一般整个关节面都存在弥漫性软骨退变,软骨损伤或损伤区周围软骨组织太薄,此时采用微骨折术治疗所渗出的血凝块不能很好得到附着,因此很难形成纤维软骨。Steadman[8]研究显示患者年龄>40岁,软骨损伤为孤立性时采取微骨折术治疗在功能和疼痛的改善方面最为明显。主要原因是随着患者年龄的增大,干细胞和未分化细胞的数量会明显减少,年龄超过40岁时骨髓间充质细胞和体内生长因子数量明显下降,修复能力减弱,因此治疗效果不如40岁以下患者。 术后的功能康复被认为对微骨折术疗效有一定影响。Rodrigo[9]等对微骨折术后患者是否采用CPM锻炼进行了分析,术后6年随访时发现采用CPM进行锻炼的患者满意率63%,而未采用CPM锻炼满意率仅为55%。Steadman[10]认为如果患者是股骨软骨损伤,术后6~8周应扶拐,仅允许接触性负重,而对于髌股关节面的损伤可允许术后负重,这些术后康复措施对于微骨折术纤维软骨的形成具有重要作用。有学者将患者年龄>65岁列为微骨折术的相对禁忌证,其主要理由就是认为年龄>65岁的患者微骨折术后严格康复训练方面会遇到困难从而影响治疗效果。 另外不宜采用微骨折术治疗的情况还包括部分全层软骨损伤、软骨下骨缺失、X线片显示下肢外翻或内翻角>5°、患者不合理期望值以及全身性免疫性疾病或其他疾病所诱发的关节炎或软骨病。总之,关节镜下微骨折术是治疗膝关节全层软骨损伤的一种安全有效方法,操作简单,不管是急性或慢性软骨损伤,均可获得满意疗效,可明显改善患者的功能和减轻疼痛症状,因此推荐作为治疗膝关节全层软骨损伤的首选方案。
越来越多的患者来六院东院找到我,让我帮他做前交叉韧带重建手术,因为我们的特色就是前交叉韧带双束八股重建,更粗,更强,重建的患者都基本上能够恢复到正常的运动。 这是一位前交叉韧带损伤的姑娘,在三四个月前由于不慎外伤导致前交叉韧带损伤,外地的医院建议保守治疗,保守了4个月,膝关节还是疼痛,自己感觉不稳定,体格检查发现前抽屉试验,拉克曼试验以及轴移试验都是强阳性。膝关节高度不稳定。帮她做了前交叉韧带双束八股重建手术。手术当中发现她的整条前交叉韧带是完全撕裂了。 对于这种完全撕裂的前交叉韧带,靠保守治疗是不可能长好的。因为前交叉韧带一旦有撕裂,膝关节的稳定性遭到破坏,会对膝关节的其他组织结构造成进一步的损伤。就好比一辆汽车的螺丝帽都松了,那这辆汽车还在行进当中,汽车的破坏就会快得多。对于前交叉韧带撕裂,我们建议尽快做关节镜下前交叉韧带重建手术。
一、术后常见症状1. 后方疼痛现在前交叉韧带重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起,表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右,也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察,若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血,轻度压痛,没有明显肿胀,就是正常现象。这种疼痛较轻或仅有压痛,一般在术后1周左右出现,会持续3-4周。2. 体温升高术后体温轻度升高,在38℃以内,持续不过4天,一般为术后吸收热,属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天,要警惕术后感染或呼吸道等感染,需尽快就医。3. 关节肿胀前交叉韧带重建术后膝关节一般都会有肿胀,因软骨等损伤的程度不同,肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转,一般在术后3个月内可以消肿,如果软骨损伤较重,术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起,若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大(有时会伴有体温升高),应看门诊,由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀,若正在进行膝关节屈膝等角度康复,可加强冰敷(详见后述)。若膝关节活动度已经恢复,可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎,同时加强膝关节肌力练习(详见后述)。4. 内踝淤血重建前交叉韧带取腱处或者骨道口会有少量出血,出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留,慢慢渗出,在皮下形成青紫等淤血的表现,按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现,持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等,可局部热敷、加强踝泵练习,促进其吸收。5. 皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧,其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤,有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤,但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响,但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复,恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉,不必担心;有的要延续到术后1年左右才可恢复。6. 行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限,术后早期有些患者往往注重于屈膝练习,伸直往往差3-5°,这样患者在行走时患膝会“拖后腿”,造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生,由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习。还有两种情况:一是患膝关节周围肌肉萎缩,解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术,负重行走较一般重建手术延后,解决方法是适当增加行走时间,找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够,这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显,与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转,术后5个月左右时,膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。 二、康复时的常见问题及注意事项1. 支具佩带北医三院运动医学研究所的前交叉韧带术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行,第一个月24小时佩带,第二个月晚上睡觉时可拆下,第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者,应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定,保护重建韧带,避免使其受到过度牵拉;当然,保护过度了,膝关节肌肉就会萎缩,这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者:用一折叠毛巾包绕内踝上方一周,然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧,依次从下往上系紧尼龙搭扣。2. 屈膝练习屈膝时会产生疼痛,因人而异。严格按照康复程序练习的患者,一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者,屈膝会有一些困难,疼痛的程度稍重,要有毅力。需要注意的是,屈膝练习时,从伸直到既定屈膝角度不要太快,一般进行时间为10-20分钟,到了既定角度,要停留10分钟,停留时即可开始冰敷。伸直后,可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉,感知其僵硬程度并与对侧做对比,若有僵硬,可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就会很顺利,屈膝时疼痛轻微,屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张,主要是怕痛,屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松,导致屈膝进程过缓,主要表现为每次屈膝时都会“很痛”,屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟,需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急,屈膝进程太快,尤其是术后6周左右时,易使重建韧带发生松弛。需要注意的是,术后6周时,部分患者自我感觉很好,能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等,很是危险。3. 学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋:超市购物的大塑料袋,内装水600ml-800ml,置入冰块,冰块与水的比例约1:1,上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口,尽量排除口袋内空气,这样冰袋容易贴服。冰敷部位:膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔;术后不久的患者,伤口有敷料覆盖,冰敷时须将敷料拆除一部分,保留2-3层纱布(代替前述“毛巾”)即可,纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水;每次冰敷持续20分钟左右,头次冰敷可能要持续25-30分钟,这样会感觉到整个关节内部都“凉透”;皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷,防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟,一次屈膝练习后冰敷6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数,逐渐掌握适应自己的冰敷次数,屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。4. 静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量,正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有,这里所要强调的是:1.静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习,注意增加直抬腿的时间和负荷(在小腿上加重物),一般推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。2.静蹲时,后背不能倚在墙上,不能让墙分担体重!3.膝关节屈曲角度不要太大,除了少数肌肉力量较强的患者,一般膝关节屈曲不要超过60°。4.静蹲时,腰挺直、头后伸,除了膝关节肌肉紧张外,身体其余部分均须放松。5.练习后,膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意,静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现,会对膝关节造成损伤,加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况,要注意改变方式:一是患膝肌肉力量改善不够,要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。6.静蹲的时间必须要节节提高,不能停滞不前,这样肌力才会顺利增长。7.练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳,比如说看电视、电影,听音乐、听有声小说等等。5. 关节内响膝关节活动度练习顺利后期,开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声,有些响声较小,只能感觉到,有一些患者响声较大,为明确的弹响。响声的原因很多,半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是前交叉韧带重建术后常见的弹响原因。这些,通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正,大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右,术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是,髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅,此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适,上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通,及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。6. 肌肉挛缩术后6周左右,少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声,随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后,肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗,半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低,此前有记忆的大概2-3例,但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道,23例患者中有2例发生半腱肌挛缩,其余半腱肌腱可再生,术后的屈膝肌力有差异,但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后,建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便获得及时的应对措施。 运动医学的手术患者在术后基本上都会经历一个康复过程。我的体会是患者和医生的及时、全面、有效的交流最为重要。患者如果不能及时提供信息或者医生获得信息不全,对康复进程都会带来不好的影响。医生不是患者,当然也就不能体会到康复进程中的点点滴滴,所以有效的沟通是相辅相成、互相提高的过程。
膝关节支具分进口和国产两种。佩戴时须注意以下几点:1.支具的佩戴位置支具佩戴好后,支具卡盘中央对应膝关节髌骨中心。 图12.支具的松紧绑带绑好后,刚好可以插入两指为宜,床上可以稍松一些,下地应绑紧一些。3.支具角度的调节国产支具只有两个按钮,分别为伸膝角度按钮,和屈膝角度按钮。 图2想要增加支具活动角度时,只需调节屈膝角度按钮。如图3中,此时支具活动角度为0度到30度。 图3进口支具有三个按钮,分别为:开关按钮、伸膝角度按钮、屈膝角度按钮。 图4当开关按钮插入时,无论伸膝按钮和屈膝按钮在什么位置,支具角度都处于卡死状态。想要增加活动角度时,先将屈膝角度按钮调节到目标角度,然后将开关按钮拔出即可。如图5中,此时支具活动角度为-10度到30度。 图5除此之外,进口支具还有以下功能: 图6对于大部分前交叉韧带重建的患者,无论是进口支具还是国产支具,术后三周时,将屈膝角度按钮调节至30度。这时行走过程中可以在0度-30度(进口为-10度到30度)范围内任意活动。以后每过一周,增加一格屈膝角度按钮(国产支具屈膝角度按钮每增加一格为增加15度,进口支具屈膝角度按钮每增加一格分别为30度、40度、70度、90度、全范围)。一个月内必须24小时佩戴支具,一个月后晚上睡觉可以不佩戴支具,三个月后去除支具。
支具是现代康复治疗的重要组成部分,具有不可替代的地位,其在骨科康复中的作用包括:1)稳定与支撑;2)固定;3)保护;4)助动;5)预防矫正畸形;6)承重。关于支具佩戴建议:术后第一个月除洗漱、透气外,尽可能都戴;术后第二个月睡觉或下地活动戴;术后第三个月外出戴;确保伸直正常的情况下可以适当平放,支具不下地活动,可以调松,以插入 1 -2 指松紧度为宜;睡眠期间可以适度调松,以能插入2指为宜;屈膝不建议戴支具,那样可能会压迫部分肌群而影响角度进步;注意在适当的部位垫厚度合适的毛巾,垫毛巾的作用,不完全是为了避免支具松脱:前交叉韧带重建的患者毛巾垫在小腿前方,其主要意义在于避免胫骨前移;后交叉韧带重建患者毛巾垫在小腿后方,其主要意义是避免胫骨后移。
康复前注意要点:1.功能练习中存在的膝前疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。2. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力、肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素,望认真练习。3. 除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。4. 早期关节活动度(屈、伸)练习,每日只进行一次,力求角度有所改善即可,避免反复屈伸,多次练习。如屈曲角度长时间(>2 周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视,及时咨询主治医生。5.冰敷每次20~25分钟,每日4~6次。如平时感到关节肿、发热明显,冰敷次数可适当增加。可在锻炼之后增加1次。6. 关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时咨询主治医生。康复程序一、早期:水肿炎性反应期(0~2周)目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习;早期负重;早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。㈠ 手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡ 术后1天:术后24小时可扶双拐患肢不着地行走(仅限去洗手间!)1. 踝泵:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,尽可能多做。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2. 股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习:即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做,大于500次/每日。3. 大腿后侧肌群等长练习:患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松,大于500次/每日。4. 正确体位摆放:患腿抬高放于枕头上,足尖向正上方,不能歪向一边,膝关节下方应空出,不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受,则在医生指导下摆放于舒适体位。5. 开始尝试直抬腿:完全伸直腿抬高至足跟离床15cm处,保持至力竭。10次/组,2~3组/日。㈢ 术后2天:拔除引流管,拆除棉花腿,安装卡盘支具(0°位固定)。1. 继续直抬腿练习,10次/组,2~3组/日。2. 踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。每次下床后进行可有效防止肿胀。3. 开始侧抬腿练习:10次/组,2~4组/日,组间休息30秒。4. 开始后抬腿练习:俯卧位,患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次,20次/组,2~3组/日,组间休息30秒。㈣ 术后3天:1. 继续以上练习,各方向抬腿练习(前、后、侧向),20次/组,3组/日。2. 可扶拐不负重下地行走,但手术肢体不能承重,行走不可过多,走多易形成关节积液;㈤ 术后4天:根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1. 继续以上练习。2. 开始屈曲练习: 去除支具坐于床边,膝以下悬于床外,微痛状态下在0°~90°范围内最大限度屈曲。3. 伸展练习:去除支具,于足跟处垫枕,使患腿腘窝处完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸直。(非常重要,防止跛行)3次/天㈥ 术后5天:1. 继续加强以上抬腿肌力练习。2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次。㈦ 术后1~2周:(根据个体差异的不同,屈曲角度的进度各不相同)1. 继续加强以上抬腿肌力练习。2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次,到2周后力争主动屈曲达90°。3. 膝关节功能支具4周内保持伸直位固定(即0°)。4.负重练习详见本文最后二、初期:保护性康复训练期(3~8周)目的:加强活动度及肌力练习:提高关节控制能力及稳定性;逐步改善步态。㈠ 术后3-5周:1. 被动屈曲练习达100°~110°。㈡ 术后6~8周:此期为重建韧带较为薄弱时期,以保护性康复训练为主,屈曲范围维持在120°以内,所有运动停量滞在5周前水平。三、中期:强化肌力训练期(9周~12周)目的:强化关节活动度至与健侧相同。 强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。㈠ 术后9~11周:1. 被动屈曲达120°~130°。2. 调整膝关节功能支具0~60°内活动,支具保护下进行静蹲练习(一般10周后)。㈡ 术后12~14周:1. 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。2. “坐位抱膝”与健腿完全相同后,开始逐渐保护下全蹲。3. 强化肌力,但不加大负荷,只增加练习的角度、次数及时间。㈢ 术后15周~3个月: 1. 主动屈伸膝角度基本与健侧相同,且无明显疼痛。2. 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部,持续牵伸10分钟/次。3. 坐位抱膝角度与健侧完全相同后,开始跪坐练习。4. 开始蹬踏练习。四、后期:逐渐恢复日常活动期(3个月~6个月)(可去除支具)目的:全面恢复日常生活,强化肌力及关节稳定,逐渐恢复体育运动。后期提高最大力量,选用大负荷(完成12次动作即感疲劳的负荷量),8-12次/组,2-4组连续练习,组间休息90秒,至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳(早期禁止蛙泳)。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习(以利于本体感觉恢复)五、恢复运动期:(7个月~ 1年)目的:运动中强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。恢复一般运动水平。 六、全面恢复期:(1年后)目的:全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。(但需根据个体情况而定)负重训练:1 .半月板缝合2针以下(包括2针):30岁以下者术后2周开始部分负重,负重为体重的1/3到1/2,负重3-4周后才完全负重,一般在负重第三周后去一支拐杖,注意下地活动后进行冰敷;40岁以下者术后3周开始部分负重;40岁以上者则术后4周开始部分负重。2.半月板缝合2针以上(不包括2针或体部横裂缝合患者):术后4~5周后开始手术肢体部分负重,负重为体重的1/3到1/2,6~8周后才完全负重,注意下地活动后进行冰敷。
康复前注意要点: 1. 功能练习中存在的膝前疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。 2. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力、肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素,望认真练习。 3. 除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。 4. 早期关节活动度(屈、伸)练习,每日只进行一次,力求角度有所改善即可,避免反复屈伸,多次练习。如屈曲角度长时间(>2 周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视,及时咨询主治医生。 5.冰敷每次20~25分钟,每日4~6次。如平时感到关节肿、发热明显,冰敷次数可适当增加。可在锻炼之后增加1次。 6. 关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时咨询主治医生。 康复程序 一、早期:水肿炎性反应期(0~2周) 目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习;早期负重;早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。 ㈠手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。 ㈡术后1天:术后24小时可扶双拐患肢不着地行走(仅限去洗手间!) 1. 踝泵:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,尽可能多做。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义) 2. 股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习:即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做,大于500次/每日。 3. 大腿后侧肌群等长练习:患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松,大于500次/每日。 4. 正确体位摆放:患腿抬高放于枕头上,足尖向正上方,不能歪向一边,膝关节下方应空出,不得用枕头将腿垫成微 弯位置。如疼痛不可忍受,则在医生指导下摆放于舒适体位。 5. 开始尝试直抬腿:完全伸直腿抬高至足跟离床375px处,保持至力竭。10次/组,2~3组/日。 ㈢术后2天:拔除引流管,拆除棉花腿,安装卡盘支具(0°位固定)。 1. 继续直抬腿练习,10次/组,2~3组/日。 2. 踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。每次下床后进行可有效防止肿胀。 3. 开始侧抬腿练习:10次/组,2~4组/日,组间休息30秒。 4. 开始后抬腿练习:俯卧位,患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次,20次/组,2~3组/日,组间休息30秒。 ㈣术后3天: 1. 继续以上练习,各方向抬腿练习(前、后、侧向),20次/组,3组/日。 2. 可扶拐不负重下地行走,但手术肢体不能承重,行走不可过多,走多易形成关节积液; ㈤术后4天:根据情况由医生决定开始关节活动度练习。 1. 继续以上练习。 2. 开始屈曲练习: 去除支具坐于床边,膝以下悬于床外,微痛状态下在0°~90°范围内最大限度屈曲。 3. 伸展练习:去除支具,于足跟处垫枕,使患腿腘窝处完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸直。(非常重要,防止跛行)3次/天 ㈥术后5天: 1. 继续加强以上抬腿肌力练习。 2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次。 ㈦术后1~2周:(根据个体差异的不同,屈曲角度的进度各不相同) 1. 继续加强以上抬腿肌力练习。 2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次,到2周后力争主动屈曲达90°。 3. 膝关节功能支具4周内保持伸直位固定(即0°)。 4.负重练习详见本文最后 二、初期:保护性康复训练期(3~8周) 目的:加强活动度及肌力练习:提高关节控制能力及稳定性;逐步改善步态。 ㈠术后3-5周: 1. 被动屈曲练习达100°~110°。 ㈡术后6~8周:此期为重建韧带较为薄弱时期,以保护性康复训练为主,屈曲范围维持在120°以内,所有运动停量滞在 5周前水平。 三、中期:强化肌力训练期(9周~12周) 目的:强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。 ㈠术后9~11周: 1. 被动屈曲达120°~130°。 2. 调整膝关节功能支具0~60°内活动,支具保护下进行静蹲练习(一般10周后)。 ㈡术后12~14周: 1. 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。 2. “坐位抱膝”与健腿完全相同后,开始逐渐保护下全蹲。 3. 强化肌力,但不加大负荷,只增加练习的角度、次数及时间。 ㈢术后15周~3个月: 1. 主动屈伸膝角度基本与健侧相同,且无明显疼痛。 2. 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部,持续牵伸10分钟/次。 3. 坐位抱膝角度与健侧完全相同后,开始跪坐练习。 4. 开始蹬踏练习。 四、后期:逐渐恢复日常活动期(3个月~6个月)(可去除支具) 目的:全面恢复日常生活,强化肌力及关节稳定,逐渐恢复体育运动。 后期提高最大力量,选用大负荷(完成12次动作即感疲劳的负荷量),8-12次/组,2-4组连续练习,组间休息90秒,至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳(早期禁止蛙泳)。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习(以利于本体感觉恢复) 五、恢复运动期:(7个月~ 1年) 目的:运动中强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。恢复一般运动水平。 六、全面恢复期:(1年后) 目的:全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。(但需根据个体情况而定) 负重训练: 1 .半月板缝合2针以下(包括2针):30岁以下者术后2周开始部分负重,负重为体重的1/3到1/2,负重3-4周后才完全负重,一般在负重第三周后去一支拐杖,注意下地活动后进行冰敷;40岁以下者术后3周开始部分负重;40岁以上者则术后4周开始部分负重。 2.半月板缝合2针以上(不包括2针或体部横裂缝合患者):术后4~5周后开始手术肢体部分负重,负重为体重的1/3到1/2,6~8周后才完全负重,注意下地活动后进行冰敷
王医生门诊之常见对话: “大夫,我肩膀痛的要命,有时痛的连筷子都举不起来,穿衣,解胸衣,甚至上厕所提裤子都不方便,晚上睡觉时翻身肩膀也痛的厉害,不知道放在哪里合适...这怎么办呀?” “去拍个肩关节核磁共振吧,看你的情况,我怀疑可能是“肩袖损伤!!”2天后... “大夫,我的核磁共振报告出来了,上面说“肩关节腔内可见水肿,T2像高信号,还写了冈上肌肌腱撕裂,怀疑肩袖损伤,请结合临床,是啥意思?” “您这意思就是肩袖损伤,肩袖撕裂!”那,肩袖是啥? 啥叫肩袖损伤? 好,我们开始科普:首先,正常肩袖组织如下:肩关节周围有很多重要的肌腱、韧带(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌等)所包绕,统称为“肩袖组织”不是“基地组织哦”——通俗点说,这些肌腱就好比肩关节的袖子,肩关节被众多肌肉像袖套一样包绕着!!!然而,损伤的肩袖组织... 其中肩袖损伤中最常见的损伤是冈上肌,其次是冈下肌!因为:1、肩袖内部的结构随着年龄的增加逐渐出现细胞变性、坏死、钙盐沉积,纤维破裂等变化,40岁以下成人比较少见,随着年龄的增长逐渐加重。2、血管造影证实,在冈上肌止于肱骨头的止点处1cm的区域存在明显的血管疏松区,称为肩袖撕裂危险区。3、解剖结构和机械应力分析,冈上肌在肱骨头的止点处承受了最大应力,容易产生损伤。4、冈上肌上方存在骨性结构肩峰,肩部外展上举时容易导致冈上肌与肩峰发生撞击,产生破裂。总之,这里很脆弱,易损伤! 为什么肩袖损伤了肩关节会疼痛!运动功能下降?因为: 肩关节是人体内活动度最大的一个关节,肩关节的每一项运动,源自于肩关节韧带肌肉的精确调节,这些韧带肌肉构成了“肩袖组织”;因而当肩袖组织损伤时,若损伤较轻,则表现为:肩关节活动受限,特殊体位时疼痛;而若损伤较重,则表现为:肩关节功能活动严重受限,肩关节疼痛剧烈,甚至只能临时悬吊固定。 那么,肩袖损伤了怎么办?答:看程度,轻度肩袖损伤,建议上肢悬吊固定1月,避免肩关节负重,定期肩关节康复科门诊复查,观察肩关节功能恢复情况。但是,请注意!!!!!!!!!!!!!在此期间,我们建议:严禁肩关节剧烈活动,剧烈康复锻炼!容易将损伤的肩袖进一步损伤!!!!!! 另一方面,如果肩袖损伤较重...比如比较严重的,多发肩袖肌腱损伤,预期保守治疗无效,就需要借助手术治疗修补肩袖! 传统方法可进行直视下肩袖修补: 但,这是传统的办法,创伤大,切口长,恢复慢,不美观! 现在,我们可以采用关节镜微创技术,肩关节打3个左右小洞洞(长度约:1cm)实施微创探查及肩袖肌腱修补!优点:疗效肯定,伤口美观,恢复较快(术后次日出院)术后上肢悬吊3周,结合科学有效的康复锻炼,术后2-3月恢复肩关节功能。(我所在的上海新华医院骨科——肩关节运动医学组已常规开展这类手术!)所以,在这里建议患者:如果被诊断为肩袖损伤,请至正规的肩关节专科门诊寻求医生的诊治意见,根据自身肩袖损伤的程度,来觉定治疗的方案!切勿耽误病情,进行不当的康复锻炼,(太多的患者得了肩袖损伤,由于走入的不当的治疗和康复误区,加大了肩袖损伤的程度和肌腱撕裂的范围,最终导致——小洞好缝,大洞难补,病情越来越严重,以致于手术治疗效果也难以保证)请大家正确认识肩袖损伤,祝肩袖损伤的患者朋友,早日康复。如需咨询相关病情,可致我的好大夫个人网站留言联系我本人。微信号:wanghui_6515E-mail : wanghuigk@163.com本文系王晖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脊柱外科的病人都要给医生提供影像学资料,如果能够尽快提高合格的影像学资料,有助于医生尽快提供检查和治疗的建议。那么如何提供合适的影像学资料?现在大家手里都有非常好的手机照相机,把手里的影像学片子(核磁、CT、X光片)放在白屏的电脑或者电视机上,在医院的看片灯上就更好了,都可以拍摄非常清楚的影像学片子给医生。拍片子的时候,大家要拍清楚细节的部分,医生才能够给出准确的答复。否则,你糊弄医生,医生无法给你一个肯定的答复。大家尽量上传这样的单帧照片,方便医生准备判断病情。不要怕麻烦,为了您的病情,辛苦一点。下点评患者的照片,供大家参考。第一个患者 合格的片子,125KB。照相方法:放在白天的窗户玻璃上,适合家庭拍照的方法。可以看出做检查的单位,说明照相的方法正确。提供了2张核磁矢状位和水平位的照片,照相机的镜头位置正确,是一个有拍照经验的摄影者的照片。许多突友拍出来的是斜着的片子,这是初次拍片要注意的。这种图片虽然非常好,还有可以提高的地方,比如使用各种修图软件,把周围的背景裁剪掉等等。缺陷:无法放大,辨认患者的年龄等信息。照片没有经过裁剪,周围看见了窗户外的风景。报告单放置在一个黑色的背景下,字迹非常清楚。这样整张的影像学资料上传,无法阅读。请大家一帧一帧的拍摄。并上传。结论:这个患者的资料比较全,但是也是看不清楚。建议:上传原图或者单帧拍摄第二个患者,歪门斜照,无法提供帮助。结论:这个患者的资料不全,无法提供帮助。第三个患者 医生是如何收集患者的资料拍片的?X线片,CT和核磁,三种方法齐全,是一个术前患者的合格的资料。可以为医生提供治疗、科研、教学使用的资料。技术指标:这些照片的高度统一选择了400像素(pixel)。文件的大小为40KB。点评:患者提供的照片可以使用大一点的像素,比如高度使用800-1000像素都可以的。文件的大小在50-150BK都是可以的。有助于医生看清楚患者的信息。如果患者在什么地方住过院,能提供一个简单的病例,更有助于医生的判断。影像学资料统一使用了黑白模式。照片镜头位置好,周围的字迹分辨非常清楚。有大片,也有重点部位的小片的大模式。有助于看请清楚患者的整体病情和具体病情。能提供类似的影像学资料是最好的。X线片:对观察患者腰部整体的信息非常重要。侧位片CT对观察患者的突出是否有骨化非常重要。周围的字迹清楚。核磁有整体片,有重点片,非常有助于确定诊断和确定治疗的方法。矢状位的中心片。通过椎间盘的水平位,非常重要。最好提供一个住院病例,最差提供一个门诊病例也好。还有一个方法:使用电脑,打开OFFICE里面的做幻灯的powerpoint软件,做一个空白的PPT,然后打开全屏。电脑即可显示一个白屏,调整到最大的亮度。放上影像学资料即可拍出合格的影像学资料到手机。然后上传到好大夫在线即可。最后医生和患者一起努力,获得一个良好的治疗结果。患者请在网站上传JPG格式的照片即可,不要使用压缩文件。本文系张西峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。